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瑞金市人民政府办公室关于印发瑞金市2017年度基本公共卫生服务项目实施方案的通知
信息分类:市政府办文件 文件编号:瑞府办发〔2017〕180号 公开方式:主动公开
生成日期:2017-11-24 公开时限:常年公开 公开范围:面向全社会
信息索取号:B33010-0203-2017-1470 责任部门:

 

 

 

 

                                                                    

 

                                                                                      

 

 

瑞府办发〔2017180

 

瑞金市人民政府办公室

关于印发瑞金市2017年度基本公共卫生

服务项目实施方案的通知

 

各乡、镇人民政府,市政府有关部门:

《瑞金市2017年度基本公共卫生服务项目实施方案》已经市政府研究同意,现印发给你们,请认真抓好组织实施。

 

 

 

                        2017年11月21     

(此件主动公开)

 

瑞金市2017年度基本公共卫生

服务项目实施方案

 

为推进我市国家基本公共卫生服务项目实施,落实工作任务,加强项目管理,根据《江西省卫生和计划生育委员会 江西省财政厅关于印发江西省2017年度基本公共卫生服务项目实施方案的通知》(赣卫基层字〔201746号)精神,结合我市实际,制定本方案。

一、项目范围

全市所有常住人口(包括在现居住地连续居住半年以上的流动人口和持有居住证的人口),按规定免费享受基本公共卫生服务。

二、工作目标

(一)居民健康档案规范化电子建档率达到75%以上,稳步提高档案使用率。

(二)适龄儿童国家免疫规划疫苗接种率保持在90%以上,进一步加强流动儿童的接种工作。

(三)新生儿访视率、儿童健康管理率分别达到85%以上。

(四)早孕建册率和产后访视率分别达到85%以上。

(五)65岁以上老年人健康管理率达到67%以上。

(六)高血压和糖尿病患者规范管理率分别达到60%以上,全市管理高血压患者人数保持在3.7万人以上,管理糖尿病患者人数达到1万人以上。

(七)严重精神障碍患者筛查登记率不低于4‰。按照“应管尽管”原则,将居家治疗严重精神障碍患者在知情同意的基础上纳入健康管理,规范管理率达到75%以上,规律服药率达到50%以上(国家严重精神障碍信息系统统计结果)。

(八)报告发现的结核病患者(包括耐多药患者)管理率达到99%以上,规范服药率达到90%以上。

(九)中医药健康管理服务目标人群覆盖率保持在45%以上。

(十)传染病、突发公共卫生事件报告率分别达到95%以上。

(十一)家庭医生签约服务覆盖率达到30%以上,重点人群签约服务覆盖率达到60%以上,贫困户签约服务覆盖率达100% 

(十二)全市居民健康素养水平较上年度提高不少于2个百分点。

(十三)15岁及以上人群烟草使用流行率较上一年度降低不少于0.6个百分点。

(十四)为育龄人群免费提供避孕药具。

三、项目内容及主要工作任务

2017年人均基本公共卫生服务经费标准由45元提高至50元。新增经费主要用于巩固现有项目、完善服务内容、扩大服务覆盖面、提高服务质量及统筹安排免费提供避孕药具和健康素养促进。具体调整如下:一是提高高血压、糖尿病和严重精神障碍患者规范化管理人数;二是增加65岁以上老年人管理人数;三是安排免费提供避孕药具、健康素养促进项目;四是原则上将40%左右的工作任务(不含免费提供避孕药具、健康素养促进项目)交由村卫生室承担。

(一)规范电子建档,加强信息利用。规范城乡居民电子健康档案,根据医疗、体检、随访等情况及时更新电子档案信息,更新信息应尽量在15个工作日内录入,超过30个工作日录入的信息不作为绩效考核与资金拨付依据。规范流动人口健康档案信息,准确完整填写录入流动人口现住址和户籍地址,并对流动人口基本信息表进行非户籍标注,加强日常管理。引导各地有关信息系统与省级管理平台对接并上传有关数据,强化信息化手段对项目服务的管理作用。结合区域人口健康信息平台建设,加快城乡公共卫生信息系统与其他现有公共卫生信息系统的联通整合,提高健康档案利用率。

(二)扩大项目宣传,创新健康教育方式。将项目宣传与健康教育融入各项基本公共卫生服务中。利用家庭医生签约服务、基层卫生巡诊和高血压、糖尿病患者自我管理小组等平台,开展面向公众的项目宣传与健康教育。加强患者的个体化健康指导,提高健康教育的针对性和有效性。由市卫计委负责统一制定年度区域项目宣传工作计划,合理确定市、乡、村级工作内容、要求及经费标准。各乡镇各单位开展“基本公共卫生服务宣传月”活动,广泛播放国家卫生计生委制作的基本公共卫生服务项目公益广告,在各类公共场所显著位置张贴由省级及以上统一制作的宣传壁报,同时配合有关部门开展公民健康素养促进行动。

(三)巩固和加强预防接种工作。各基层医疗卫生机构要合理安排接种工作日,实行多种方式和分时段预约接种,将预防接种与儿童保健有机结合。社区卫生服务中心要创造条件设置接种点,提高预防接种的可及性。进一步改善接种服务环境,强化安全注射,有效处置疑似预防接种异常反应。做好入托入学查验接种证及日常查漏补种工作。加强预防接种信息管理,加大流动人口预防接种力度,定期开展查漏补种工作。

(四)加强交流协作,规范儿童健康管理。强儿童信息交流,建立有效的协作机制,市妇幼保健院按照属地管理原则,将新生儿出生信息转交到基层医疗卫生机构(儿童接种门诊),方便其开展新生儿家庭访视和预防接种工作。基层医疗卫生机构按照服务规范要求,开展新生儿家庭访视、新生儿满月健康管理、婴幼儿健康管理、学龄前儿童健康管理服务,将高危儿保健等服务及时转交到市妇幼保健院。

(五)通过购买服务方式,加强孕产妇健康管理。要积极为基层医疗卫生机构创造条件,开展孕产妇健康管理服务,按规范要求为孕产妇建立《母子保健手册》并提供相应的保健服务,保证孕产妇至少接受5次产前检查和2次产后访视服务。基层医疗卫生机构暂不具备条件的,可由市卫计委通过购买服务的方式,由辖区内其他有资质的医疗卫生机构提供孕产妇健康管理服务。

(六)做好老年人健康体检工作。基层医疗卫生机构要根据辖区65岁以上老年人数量和身体状况,制订年度计划,合理安排医务人员和工作时间,采取多种形式,有序做好老年人健康体检工作,特别是要将辖区内养老机构纳入管理范围。要保证老年人必要的体格检查、腹部B超和心电图检查和实验室检查项目,并做好检查结果反馈工作,切实发挥体检在疾病筛查和健康指导中的作用,提高老年人健康保健意识。

(七)提高高血压、糖尿病患者规范管理率。实施高血压、糖尿病综合防治行动,通过健康体检、定期巡诊、健康教育等途径,加大高血压、糖尿病患者筛查和发现力度,及时将发现的患者纳入健康管理,并规范提供服务。将慢性病随访工作与患者自我管理小组活动、基层卫生巡诊、基层医疗卫生机构门诊服务相结合,根据个体情况,加强生活方式和用药指导,提高规范管理率。

(八)加强严重精神障碍患者管理。按照“应管尽管”原则,将发现并登记在册的居家治疗严重精神障碍患者在知情同意的基础上纳入管理,做到发现一例、录入一例、管理一例,做到登记信息与国家严重精神障碍信息系统互通共享。市卫计委要加强与公安、民政、残联等有关部门协作,加强与乡(镇)、村(居)委会联系,建立日常筛查机制,及时发现严重精神障碍患者,及时为新发现患者建立健康档案并及时更新。在市卫计委协调下,瑞金安康医院与基层医疗卫生机构建立信息沟通转接机制,患者出院信息及时转交基层医疗卫生机构,基层医疗卫生机构对患者进行分类管理,根据患者病情相应增加随访次数,指导患者科学用药,提高病情稳定率。

(九)做好结核病患者健康管理工作。明确肺结核病专业防治机构及乡村两级的职责分工,通过开展广泛的宣传、培训及健康教育工作,发现、报告、推介辖区内肺结核病可疑者及诊断明确的患者(包括耐多药患者),对肺结核病可疑者开展痰检、对明确诊断患者开展规范治疗服药督导、复查及病人追踪等随访服务管理。

(十)积极推进中医药健康管理服务。进一步发挥中医药在基本公共卫生服务中的作用,继续做好老年人中医体质辨识和儿童中医调养服务,提高中医药健康管理服务目标人群覆盖率到45%以上。加强基层医疗卫生机构中医药服务能力建设,合理配置中医人员,加强人员培训。

(十一)做好传染病和突发公共卫生事件报告和处理工作。基层医疗卫生机构按照规范要求,加强传染病疫情和突发公共卫生事件风险排查,做好发现、登记等工作,并按照相关时限及时上报。积极协助有关部门做好病人医疗救治、流行病学调查、疫点疫区处理、应急接种和预防性服药等工作。

(十二)完善卫生计生监督协管服务。完善卫生计生监督协管制度,规范工作流程,推广协管工作信息化,努力提升协管工作规范化、科学化水平。乡镇卫计办在市卫生计生监督执法局的指导下统筹做好辖区卫生计生监督协管工作,发挥指导、培训和参与考核作用,督促相关工作机构人员积极开展巡查、信息收集和报告等卫生计生监督协管服务。

(十三)开展项目签约服务。加强对基本公共卫生服务项目的分类管理,对针对居民个体开展的服务项目,采取由家庭医生或以其为核心的团队与服务对象进行签约的方式开展。优先将服务对象中的贫困人口作为重点签约对象,通过签约,将基本公共卫生服务与日常医疗服务相结合,为服务对象提供综合的、连续的健康管理服务,提高服务效果。

(十四)免费提供避孕药具。宣传国家免费避孕药具政策,实施计划生育药具政府采购计划,做好药具发放网点建设和发放服务,积极探索互联网时代药具发放服务新模式。

(十五)健康素养促进行动。实施把健康融入所有政策,建设健康促进区医院和戒烟门诊,开展健康科普尤其是针对重点疾病、领域和人群的健康教育,普及健康知识和技能,监测健康素养和烟草流行,提供12320热线服务等,逐步提高居民健康素养水平。

以上各类服务项目的具体内容和要求(除免费提供避孕药具、健康素养促进行动)详见附件1。同时,在2018年度全市基本公共卫生服务项目实施方案出台前,各地仍执行以上工作内容及要求。

  四、资金筹集、拨付、结算与监管

  (一)足额落实资金。2017年按服务人口每人每年50元的标准,安排我市基本公共卫生服务项目资金。其中,中央按西部政策延伸县(市)补助40/人,江西省按照西部政策延伸县(市)省级财政补助8/人,瑞金市财政配套2/。市财政要按上级要求足额落实配套资金。

   (二)规范资金拨付与结算。基本公共卫生服务项目资金按照“先预拨、后结算”的原则,实行预拨、考核、结算制,结算资金拨付与项目任务完成情况挂钩。项目预拨资金到达我市财政7个工作日内下达至市卫生计生委,市卫计委除按照年度区域项目宣传工作计划留存相应经费外,其余资金先按照基层医疗卫生机构的服务人口数和人均经费补助标准,将补助资金全额拨付至乡镇卫生院(社区卫生服务中心),再根据年度项目执行和考核结果结算补助资金。对于基层医疗卫生机构不具备能力,需要采取购买服务的方式,委托其他专业机构开展服务的,由市卫计委与专业机构签订购买服务协议,明确项目内容、工作要求、服务数量、考核方式等,相关经费实行先预拨、后考核结算,并落实专账管理制度。

2017年,原则上将40%左右的基本公共卫生服务任务交由村卫生室(社区卫生服务站)承担。鼓励各乡镇卫生院(社区卫生服务中心)采取任务协议约定、乡村分别核算的方式,乡村医生先期自主填写服务协议,约定服务内容和数量,与市卫计委、乡镇卫生院(社区卫生服务中心)共同签订服务协议,并由市卫计委汇总后,合理划分乡村两级任务及资金。其中村卫生室承担任务补助资金的80%部分,依据协议约定市卫计委先行拨付给乡村医生,其余的20%部分资金,根据绩效考核结果结算,对于考核结算需要扣减的资金额大于20%部分资金的,超额部分从次年项目拨付资金中扣减。对于违反协议约定情节严重或屡教不改的,可取消其实施基本公共卫生服务项目服务的资格。

村医可承担的服务主要有高血压和糖尿病患者健康管理、老年人和严重精神障碍患者健康管理(不包括实验室和辅助检查)、结核病患者健康管理任务和部分居民健康档案、健康教育、传染病和突发公共卫生事件报告处理、卫生计生监督协管(包括食源性疾病信息报告)等任务。

    (三)强化资金监管

市卫计委、市财政局要按照《江西省公共卫生服务补助资金管理办法》(赣财卫〔20174号)的有关要求,制定资金管理办法,加强资金管理,规范预算执行管理。同时,根据国家确定的服务项目、任务和标准,结合我市实际,合理确定本地区公共卫生服务项目内容及各项服务的数量和补助标准,并对承担服务的机构予以合理补偿。承担单位(含接受委托服务的专业机构)获得的基本公共卫生服务补助资金,在核定服务任务和补助标准、绩效评价补助的基础上,可统筹用于经常性支出,资金使用过程中,涉及政府采购的,应当按照政府采购有关法律法规及制度执行。补助资金依法接受财政、审计、监察等部门监督,市财政局、市卫计委负责我市项目资金监督检查,及时发现和纠正有关问题,确保资金安全。同时,要按照《江西省人民政府办公厅关于印发2016年全省深化医药卫生体制改革重点工作任务的通知》(赣府厅字〔201691号)文件精神,落实相关绩效工资制度。

  五、项目组织分工

(一)加强组织领导

1.成立瑞金市基本公共卫生服务项目工作领导小组,组成人员如下:

  长:谢江溪   市政府副市长

副组长:朱智逵   市卫计委主任

                 市财政局局长

  员:宋丽青   市卫计委副主任

郭守林   市卫计委副主任

            朱国平   市财政局住房资金管理所所长

            钟春斌   市文广新局副局长

            欧阳海华 瑞金报社副社长

            谢小东   市人民医院院长

            黄治明   市中医院院长

            王传明   市妇幼保健院院长

            梁凤华   市疾控中心主任

            杨小建   市卫生计生监督执法局局长

            各乡镇人民政府分管领导

领导小组下设办公室,办公地点设在市卫计委,由郭守林兼任办公室主任。负责项目工作的组织实施、制定项目考核方案、指导与监督各医疗卫生服务机构的项目考核工作。

2.成立瑞金市基本公共卫生服务项目工作绩效考核领导小组,组成人员如下:

  长:朱智逵   市卫计委主任

副组长:宋丽青   市卫计委副主任

郭守林   市卫计委副主任

 朱国平   市财政局住房资金管理所所长

  员:谢小东   市人民医院院长

        黄治明   市中医院院长

            王传明   市妇保院院长

        梁凤华   市疾控中心主任

            杨小建   市卫生计生监督执法局局长

钟文琼   市财政局社保科科长

谢小兵   市结防所所长

            赖小海   市卫计委规财科科长

        郭小荣   市卫计委医政科科长

杨芳文   市卫计委监察室副主任

        钟建慧   市卫计委妇幼健康科科长

        罗田发   市卫计委疾控科科长

        钟宝林   市卫计委中医科科长

             市卫计委基层指导科科长

        王巧华   市卫计委爱卫办主任

             市卫计委基卫药政科科长     

负责组织实施全市基本公共卫生服务项目工作的绩效考核。

(二)明确工作职责

1.市卫计委负责项目的实施,组织各项目单位做好项目开展工作,做好项目开展情况检查,监督和评价等工作。

2.市文广新局、瑞金报社负责做好项目宣传工作,配合卫生计生部门共同推进项目的实施。

3.市财政局负责项目资金管理,及时拨付项目经费,加强资金管理,确保专款专用。

    4.各乡镇负责做好项目意义、内容的宣传,研究制定本乡镇项目实施方案,明确领导小组,将项目工作纳入到村(居)委会年度考核中,组织乡村干部动员居民参与到项目工作中来。

各乡镇、各有关部门要切实加强组织领导,要按照政府领导、部门配合、分工协作、齐抓共管的原则,明确工作任务和职责,精心组织实施,共同做好项目的实施与管理工作,确保基本公共卫生服务工作取得实效。

六、工作要求

(一)加大宣传力度。各乡镇、各单位要认真开展“基本公共卫生 你健康我服务”宣传月活动,通过报纸、广播、电视等媒体,加强基本公共卫生服务政策宣传,提高居民知晓率。基层医疗卫生机构要加强与乡镇卫计办的联系,在辖区显著位置以适当形式公示基本公共卫生服务项目免费政策、服务对象、服务内容、服务数量和服务方式等,特别是要在城区各个居民小区内张贴项目宣传海报并定期更换。凡是使用基本公共卫生服务经费开展的宣传工作,一律要在宣传材料显著位置以醒目字体明示“国家基本公共卫生服务项目”。有条件的乡镇,可以利用互联网、手机短信、微信公众号等新媒体开展项目宣传与健康教育活动。

(二)完善组织管理。各乡镇、各单位要建立健全基本公共卫生服务项目领导组织,完善协调机制,确定管理机构,合理确定乡、村级工作内容、服务要求及经费标准,进一步强化组织实施。落实市直三所医院、市疾控中心、市结防所和瑞金安康医院对基层医疗卫生机构的指导责任,发挥其在项目绩效考核、人员培训、人群监测、效果评价等方面的优势和作用。健全项目进展监测和定期通报制度,实行项目进度月报告制度和季度通报制度。完善以健康档案为基础的基本公共卫生服务信息系统建设。加强项目工作信息核查,保证项目数据真实,对弄虚作假的,取消机构服务资格,严肃处理责任人员。同时,进一步加强流动人口基本公共卫生服务工作,建立流动人口信息交换制度。

(三)强化项目监测。根据《国家基本公共卫生服务项目统计调查制度》,依托国家基本公共卫生服务项目管理信息系统(http://glpt.nbphsp.org.cn),市卫计委要按照有关工作要求,做好信息系统培训、信息系统试运行等工作,各乡镇卫生院(社区卫生服务中心)要根据报表内容,按照规定的报送周期和程序,及时准确上报有关数据,数据上报情况将作为项目考核的重要内容。

(四)发挥载体作用。发挥健康档案载体作用,并贯穿于居民全生命周期健康状况,通过多种渠道完善和丰富健康档案内容,将每一次针对居民个体的服务及时录入档案;推动电子健康档案与医院、专业卫生机构、体检中心等机构的疾病诊疗信息、健康体检信息的联通对接。注重档案的使用,将电子健康档案与健康卡深度融合,通过网络平台、手机APP等,逐步将健康档案向居民个人开放,发挥健康档案在居民健康管理中的作用。

(五)提高服务质量。市卫计委、专业公共卫生机构要为基层医疗卫生机构创造条件,完善服务功能,重点落实基层医疗卫生机构的孕产妇保健、预防接种、儿童保健服务功能,不断提升服务能力,确保工作任务落实。市卫计委要按照《国家基本公共卫生服务规范(第三版)》的要求,开展相关业务知识培训、考试活动,确保从事基本公共卫生服务的医务人员人手一册,并实现基层医疗卫生机构和相关专业公共卫生(含中医)机构培训全覆盖,提升从业人员服务技能和水平。同时,根据《规范》要求,做好有关服务在基层医疗卫生机构与其他相关机构之间的衔接。2017年度新建及维护的居民健康档案(纸质版)全部按照《规范》要求执行。

(六)加强督导检查。市卫计委、市财政局要定期组织监督检查,市卫计委相关科室要按照职责分工,结合日常工作,对牵头负责落实的服务项目,定期开展督导检查,并将日常检查结果纳入综合绩效考核评价体系。市直三所医院、市疾控中心、市卫生监督所、市结防所、瑞金安康医院等专业公共卫生服务机构,要认真履行业务指导、培训职责,定期开展业务指导和督查,对辖区基本公共卫生服务机构每季度至少指导1次,督查结果作为绩效考核评估重要指标之一。

(七)强化绩效考核。建立健全城乡基本公共卫生服务绩效考核制度,完善考核评价体系和方法,制定年度绩效考核方案,绩效考核内容主要包括:项目组织管理、资金使用情况、任务完成数量、质量和时效,以及经济和社会效益、可持续影响、社会满意度等。市卫计委要会同市财政局每年至少要对辖区内所有承担项目任务的机构开展一次综合考核,年度考核工作应于2018年元月10日前完成。加大绩效考核结果应用力度,将考核结果与资金拨付挂钩,对考核排位靠后的单位扣减资金。

 

    附件:瑞金市2017年度基本公共卫生服务项目内容

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

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抄送:市委有关部门,市人大常委会办,市政协办,市人武部,市法院,市检察院,驻市有关单位

 

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瑞金市人民政府办公室                     2017年11月21印发

 

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附件:  

瑞金市2017年度基本公共卫生服务项目内容

项目类别

服务对象

项目内容

执行内容

1、建立居民健康档案

辖区内常住居民,包括居住半年以上非户籍居民

1.1建立健康档案,实施信息化管理

1.2健康档案维护管理

1.1建立健康档案。以孕产妇、0-6岁儿童、老年人、高血压、糖尿病、严重精神障碍和结核病患者等人群为重点,为辖区居住半年以上的户籍和非户籍居民建立统一、规范的居民健康档案。居民健康档案内容包括个人基本信息、健康体检、重点人群健康管理记录和其他医疗卫生服务记录。

1.2健康档案维护管理。对已建立居民健康档案的居民,在为其提供基本医疗和基本公共卫生服务时,及时使用居民健康档案并更新,补充相应服务记录。

居民健康档案规范化电子建档率达75%以上。

2、健康教育

辖区内居民

2.1提供健康教育资料

2.2设置健康教育宣传栏

2.3开展公众健康咨询服务

2.4举办健康知识讲座

2.5开展个体化健康教育

配合有关部门开展公民健康素养促进行动;对青少年、妇女、老年人、0-6岁儿童家长、农民工等人群进行健康教育;开展健康生活方式和可干预危险因素的健康教育;开展高血压病、糖尿病、冠心病、哮喘、结核病、肝炎、艾滋病、手足口病、宫颈癌、乳腺癌等重点疾病健康教育;开展食源性疾病、职业卫生、放射卫生、环境卫生、饮水卫生、学校卫生等公共卫生问题健康教育;开展应对突发公共卫生事件、防灾减灾、家庭急救等健康教育;宣传普及医疗卫生法律法规及相关政策。

其中基层医疗卫生机构提供不少于12种内容健康教育宣传印刷资料,播放教育影像资料不少于6种;乡镇卫生院(社区卫生服务中心,下同)设置不少于2个健康教育宣传栏,村卫生室(社区卫生服务站,下同)设置不少于1个宣传栏,每2个月至少更换一次健康教育宣传栏内容;乡镇卫生院每年开展至少9次健康教育咨询及主题宣传活动;乡镇卫生院每月至少举办1次健康知识讲座,村卫生室每2个月至少举办1次健康知识讲座;基层医疗卫生机构为居民提供服务时应开展个体化健康教育。

3、预防接种

辖区适龄儿童及其他重点人群

3.1预防接种管理

3.2 预防接种

3.3 预防接种异常反应处理

0-6岁儿童建卡建证,接种乙肝疫苗、卡介苗、脊灰疫苗、百白破疫苗、白破疫苗、麻疹疫苗、甲肝疫苗、流脑疫苗、乙脑疫苗、麻腮风疫苗等国家免疫规划疫苗,每个适龄儿童完成全程免疫规划需22剂次;接种覆盖率达到90%以上。对16-60岁人群,有计划地接种流行性出血热疫苗。

发现、报告预防接种中的疑似异常反应,并协助调查处理。

做好入托、入学查验接种证及查漏补种工作。

预防接种(含首针接种)补助经费按属地管理原则根据考核结果拨付至接种单位。

4、儿童健康管理

辖区内居住的0-6岁儿童

4.1新生儿家庭访视

4.2新生儿满月健康管理

4.3婴幼儿健康管理

4.4学龄前儿童健康管理

4.1提供新生儿家庭访视。了解出生时情况、预防接种情况,重点询问和观察喂养、睡眠、大小便、黄疸、脐部情况,为新生儿测量体温、进行体格检查,对未在孕13周前建立《母子健康手册》的新生儿建立《母子健康手册》,提供育儿保健指导。

4.2开展新生儿满月健康管理。结合疫苗接种,在基层医疗卫生机构进行随访,重点询问和观察新生儿的喂养、睡眠、大小便、黄疸等情况,对其进行体重、身长测量、体格检查和发育评估,绘制生长发育监测图,并提供育儿保健指导。

4.3 开展婴幼儿健康管理。满月后的随访结合疫苗接种开展共8次。服务内容包括询问上次随访到本次随访之间的婴幼儿喂养、患病等情况,进行体格检查,做生长发育和心理行为发育评估,提供母乳喂养、辅食添加、常见病防治等健康指导。

6个月--3岁儿童每年做一次血常规(或血红蛋白)检测;对3岁以下儿童必须每年开展一次听力筛查。

4.4 开展学龄前儿童健康管理。为4-6岁儿童每年提供一次健康管理服务。服务内容包括询问上次随访到本次随访之间的膳食、患病等情况,进行体格检查,做生长发育和心理行为发育评估,绘制生长发育监测图,提供合理膳食、常见病防治等健康指导。为4-6岁儿童每年开展一次血常规(或血红蛋白)检测、视力筛查、为0-6岁儿童每年开展一次口腔指导和保健。

对健康管理中发现的有健康问题的儿童,如贫血、口腔发育异常、视力低常或听力异常等儿童,给予指导或转诊的建议。

新生儿访视率、儿童健康管理率分别达到85%以上。

5、孕产妇健康管理

辖区内居住的孕产妇

5.1孕早期健康管理

5.2孕中期健康管理

5.3孕晚期健康管理

5.4产后访视

5.5产后42天健康检查

5.1孕早期健康管理。为孕13周前的孕妇建立《母子保健手册》,开展产前随访,包括一般体格检查、妇科检查、健康状况评估和保健指导。

5.2孕中期健康管理。为孕中期妇女开展2次产前随访,包括一般体格检查、妇科检查、健康状况评估和保健。

为孕早、中期妇女开展健康检查,包括血常规 尿常规、血型、乙肝两对半、肝功能检查、肾功能检查,提供B超检查。

5.3 孕晚期健康管理。共2次,指导孕晚期妇女到有资质的医疗卫生机构进行产前检查。

5.4 产后访视。进行产褥期健康管理,询问和检查其一般健康状况及恢复情况,开展母乳喂养和新生儿护理指导,可与新生儿家庭访视一并进行。

5.5产后健康检查。为正常产妇进行产后42天健康检查,包括一般健康检查、妇科检查和性保健、避孕、预防生殖道感染、婴幼儿喂养等指导。

早孕建册率和产后访视率分别达到85%以上。

6、老年人健康管理

辖区内65岁及以上居民

6.1生活方式和健康状况评估

6.2体格检查

6.3 辅助检查

6.4 健康指导

6.1生活方式和健康状况评估。为65岁以上老年人开展生活方式、健康状况评估。

6.2 开展健康检查。对65岁以上老年人每年提供1次免费健康体检服务,包括一般体格检查、尿常规、血常规、空腹血糖、血脂、肝功能、肾功能、心电图、腹部B超检查。

6.3健康指导。根据体检结果和老年人生活自理能力评估情况,提供相应健康指导。

65岁及以上老年人健康管理率到达67%以上。

7.1、高血压患者健康管理

辖区内35岁及以上原发性高血压患者

7.1.1筛查随访管理、自我管理

7.1.2健康体检

7.1.3干预控制

实施高血压患者体检、巡诊、健教三个方面免费十项综合防治措施,开展35岁以上居民首诊测血压,将发现的2级以下原发性高血压患者纳入健康管理,动员患者参加自我管理小组并指导规范小组活动。

7.1.1筛查随访管理。对确诊的35岁以上原发性高血压患者进行登记管理,每季度对确诊的高血压患者至少随访1次,每年面对面随访至少4次,对约50%的血压控制不满意的患者增加2次随访。随访内容包括:一般检查、健康评估、行为调查及干预、血压测量、用药指导、健康教育等。自我管理:建立高血压患者自我管理小组,指导自我管理小组每年活动5次。

7.1.2健康体检。对原发性高血压患者,每年进行1次较全面的健康检查,包括常规体格检查,并对口腔、视力、听力和运动功能等进行粗测判断。开展尿液分析、血细胞分析、血糖、血脂、心电图检查等必要的检查。

7.1.3干预控制。对高血压患者通过规范管理进行干预控制,血压监测1年内连续两个季度控制在140/90mmhg65岁以上老年人150/90mmhg)以内为控制满意。

高血压患者规范管理率达60%以上。

7.22型糖尿病患者健康管理

辖区内35岁及以上2型糖尿病患者

7.2.1筛查随访管理、自我管理

7.2.2健康体检

7.2.3干预控制

实施糖尿病患者体检、巡诊、健教三个方面免费十项综合防治措施,将发现的2型糖尿病患者纳入健康管理,动员患者参加自我管理小组并指导规范小组活动。

7.2.1筛查随访管理。对确诊的糖尿病患者进行登记管理,每季度对确诊的糖尿病患者至少随访1次,每年面对面随访至少4次,对约50%的血糖控制不满意的患者增加2次随访。随访内容包括:一般检查、健康评估、行为调查干预、血糖检测、用药指导、健康教育等。

自我管理。建立糖尿病患者自我管理小组,指导自我管理小组每年活动5次。

7.2.2健康体检。对确诊的2型糖尿病患者,每年进行1次较全面的健康检查,包括常规体格检查,并对口腔、视力、听力和运动功能等进行判断。开展尿液分析、血细胞分析、血糖(空腹或餐后随机)、血脂、心电图检查等必要的检查。

7.2.3干预控制。对糖尿病患者通过规范管理进行干预控制,血糖监测1年内连续两个季度控制在7mmol/L(空腹)10mmol/L(餐后)以内为控制满意。

糖尿病患者规范管理率达到60%以上。

8、严重精神障碍患者管理

辖区内诊断明确,在家居住的严重精神障碍患者

8.1随访评估

8.2健康体检

8.1随访管理。对登记的严重精神障碍患者,按照“应管尽管”的原则纳入随访管理(约占登记患者的80%)。每季度进行一次随访评估,每年至少4次,随访包括预约患者到门诊就诊、电话追踪和家庭访视等方式,随访时需对患者进行危险性评估,同时进行生活用药指导,对患者家属开展针对性的健康宣传教育,指导患者家属对患者精神疾病症状进行监测,督导患者服药;鼓励和帮助患者进行生活功能康复训练,指导患者参与社会活动,接受职业训练。对基本稳定和不稳定的患者(约占30%)增加4次随访(每名患者平均约5.2次)。

8.2健康体检。为纳入随访管理的严重精神障碍患者每年进行一次健康体检。包括一般体格检查、血常规、血糖、肝功能、心电图检查。

登记患者随访管理率达80%以上,规范化管理率达到75%以上,规律服药率达到50%以上。

9、结核病患者健康管理

辖区内肺结核可疑者、(包括耐多药患者)

9.1筛查和推介转诊

9.2第一次入户随访

9.3督导服药和随访管理

9.4结案评估

发现、报告肺结核可疑症状者或疑似肺结核患者,推介转诊。对确诊的肺结核患者进行后期督导访视,并落实患者的治疗管理。

9.1推介或转诊患者:发现辖区内的疑似肺结核患者并进行转诊(完整的传染病报告卡并及时网络报告、三联转诊单、登记本完整)。专业机构应将确诊信息及时通知辖区基层医疗机构,方便开展后续管理。

9.2 开展第1次入户随访服务。

9.3督导服药和随访管理。

9.3.1 督导服药。采取医务人员督导服药与家庭成员督导服药多种形式督导服药。

9.3.2 随访评估。按照《结核病管理规范》进行随访评估。

9.3.3 分类干预。按照《结核病管理规范》进行分类干预。

9.4结案评估 按《规范》要求开展结案、评估、转诊。

肺结核患者管理率达99%以上,规则服药率达90%以上。

10、中医健康管理

辖区内65岁以上老年人、0-3岁儿童

10.1老年人中医体质辨识

10.2 儿童中医调养

11.1 中医体质辨识。对老年人开展中医体质辨识,根据不同体质进行个性化养生保健知识、常见疾病等中医健康指导。覆盖率达45%以上。

11.2儿童中医调养。每年为0-3岁儿童开展2次中医调养保健服务,包括饮食起居和捏脊穴位按摩等指导,覆盖率45%以上。

11、传染病及突发公共卫生事件报告和处理

辖区内服务人口

11.1风险排查

11.2传染病的发现、登记、报告和处置

11.3突发公共卫生事件的发现、登记、报告和处置

10.1协助专业机构开展传染病疫情和突发公共卫生事件风险排查、收集和提供风险信息,参与风险评估和应急预案制(修)订。

10.2及时发现并按要求登记、报告传染病病人和疑似病人;协助有关部门做好疫点处理等其他传染病防治工作;开展结核病、艾滋病、手足口病等传染病防治知识宣传和咨询服务;配合专业公共卫生机构,对非住院结核病人、手足口病人进行随访管理。

10.3及时发现并按要求登记、报告食源性疾病、食物中毒和群体性不明原因疾病以及其他严重影响公众健康的事件;协助相关机构开展重大传染病、群体性伤害事件以及突发公共卫生事件的应急救护、转诊,并做好卫生学调查处置。

传染病和突发公共卫生事件的报告率分别达到95%以上。

12、卫生计生监督协管

辖区内居民

12.1食品安全信息报告

12.2饮用水卫生安全巡查

12.3学校卫生服务

12.4非法行医和非法采供血信息报告

12.5 计划生育相关信息报告

12.1食源性疾病信息报告。发现或怀疑有食物中毒、食源性疾病、食品污染等线索和事件,及时向有关部门报告。

12.2饮用水卫生安全巡查。协助卫生监督机构对农村集中式供水、城市二次供水和学校供水进行巡查,发现异常情况及时报告。

12.3学校卫生服务。协助卫生监督机构定期对学校传染病防控开展巡访,发现问题隐患及时报告,指导学校设立卫生宣传栏,协助开展学生健康教育。

12.4非法行医和非法采供血信息报告。定期对辖区内非法行医、非法采供血开展巡访,发现相关信息及时向卫生监督机构报告。

12.5协助乡镇卫计办做好区域人口变动、利导政策实施、节育手术开展等信息收集、报告工作(详见年度江西省基层计划生育业务工作手册(2017版))。

卫生计生监督协管信息报告率、报告及时率达99%以上;协助开展的饮用水卫生、学校卫生、非法行医和非法采供血巡查次数每2个月不得少于1次;卫生计生监督协管服务建档率达100%

13、项目签约服务

辖区内居民

13.1开展培训

13.2实施签约服务

13.1开展培训。以签约服务为重点,对基层医疗卫生机构管理人员和医务人员开展一次系统培训。

13.2实施签约服务。由家庭医生或以其为核心的团队,按照协议内容,为以贫困人口为重点的服务对象提供综合的、连续的健康管理服务。2017年签约服务至少覆盖30%以上的辖区人口,覆盖60%以上的重点人群。

备注:1、根据江西省2016年统计年鉴,我省2015年末人口构成,特殊人群按以下比例测算:18岁以上居民占总人口的75.47%65岁以上的老年人占总人口的9.44% 0-6岁儿童占总人口的9.68%0-36月龄儿童占总人口的4.02%,孕产妇按占总人口1.32%测算。

2、按照国家卫计委绩效考核采用数据,有关疾病患者数按以下患病率测算:18岁以上人口高血压患病率25.2%18岁以上人口糖尿病患病率9.7%,严重精神障碍患病率1%